Imię i nazwisko osoby dokonującej zwrotu:

Adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu):

Dane kontaktowe (adres e-mail, telefon):

1. Na podstawie ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827) odstępuję od umowy sprzedaży zawartej z firmą:

i zwracam wymienione poniżej towary.

2. Znane mi są warunki zwrotu towarów w tym trybie określone w regulaminie sklepu internetowego oraz w wyżej wymienionej ustawie.

3. Zwracany przeze mnie towar nie był używany.

Data otrzymania towaru: .........................................................................................................................................

Numer dokumentu sprzedaży (paragonu lub faktury VAT): ....................................................................................

Nazwa	Ilość	Cena brutto

Zwrot należności nastąpi tym samym kanałem płatności. Dla płatności przelewem lub za pobraniem proszę podać nazwę banku oraz numer konta bankowego, na który ma nastąpić przelew wartości zwracanych produktów.

Numer rachunku bankowego, na który zostanie zwrócona należność za towar:

_ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _

Właściciel rachunku: .................................................................................................................

Wyrażam chęć zamiany na produkt o symbolu: .................................................................................................................